Modelo de prontuário psicológico: estrutura, evolução e exemplos

O Conselho Federal de Psicologia (CFP) não impõe um formulário único de prontuário, mas define na Resolução CFP nº 01/2009 (atualizada pela Resolução CFP nº 05/2010) todos os itens que o registro precisa contemplar.

Este guia traz um modelo estruturado a partir das resoluções e do Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, novembro de 2025), com exemplos de evolução sucinta e de organização no formato SOAP. Para ver a regra completa de guarda, acesso e sigilo, leia também Prontuário psicológico: o que registrar segundo as resoluções do CFP.

Pelo art. 2º da Resolução CFP nº 01/2009 (com a redação da Res. CFP 05/2010) e pelo art. 5º, I, o prontuário mantém num único conjunto organizado cinco partes:

Os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica (item VI do art. 2º) não ficam abertos dentro do prontuário comum: devem ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, VI).

Como o paciente ou seu representante legal tem direito de acesso integral ao prontuário (Res. CFP 01/2009, art. 5º, II), a escolha do que entra em cada ficha faz parte do cuidado ético. O Manual Orientativo do CFP (nov/2025) diferencia o prontuário do registro documental restrito:

Abaixo está uma estrutura limpa que você pode usar como referência para organizar cada prontuário, em papel ou em sistema eletrônico:

1. 01

   Cabeçalho de identificação (abertura do prontuário): Nome completo do paciente, data de nascimento, documento (CPF), telefone/e-mail, contato de emergência, modalidade de atendimento (presencial ou mediado por tecnologia, conforme Resolução CFP 09/2024) e data de ciência sobre a forma de registro (Código de Ética, art. 14).

2. 02

   Avaliação inicial da demanda e objetivos: Síntese em 3 a 5 linhas do motivo da procura, histórico relevante trazido nas entrevistas iniciais e objetivos combinados para o acompanhamento.

3. 03

   Ficha de evolução por sessão: Data e horário, número ou referência do encontro, modalidade, síntese sucinta do que foi trabalhado, procedimentos técnico-científicos adotados, encaminhamentos ou combinados para a próxima sessão e identificação do psicólogo (nome e CRP).

4. 04

   Registro de encerramento ou encaminhamento: Data do último encontro, síntese da evolução alcançada frente aos objetivos iniciais, motivo do encerramento (conclusão, interrupção pelo paciente ou encaminhamento) e orientações realizadas.

O formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é amplamente usado na área da saúde para manter a evolução sucinta, organizada e fácil de consultar antes da sessão seguinte, atendendo aos elementos pedidos pelo art. 2º, III da Resolução CFP nº 01/2009:

• S — Subjetivo: síntese sucinta do que o paciente relata na sessão (temas trazidos, vivências da semana e percepção sobre a própria demanda), escrita de forma técnica e respeitosa.
• O — Objetivo: dados observáveis do encontro (comparecimento no horário, modalidade presencial ou online, realização de tarefa combinada, aplicação de instrumento ou protocolo).
• A — Avaliação: síntese técnica do andamento do processo em relação aos objetivos definidos e procedimentos técnico-científicos adotados na sessão. (Lembrete: hipóteses clínicas que não devam ser compartilhadas ficam no registro documental separado).
• P — Plano: combinados para o próximo encontro, foco de continuidade, eventuais encaminhamentos ou emissão de documentos.